Ele é o nosso melhor amigo! Na verdade, pode ser também um importante aliado: descubra o que deve ter um prontuário!

 

Será que é necessário mesmo fazer o prontuário psicológico ou ter outro registro documental do serviço que prestamos enquanto psicólogos? Sim. Não importa em qual área você trabalhe como psicólogo ou psicóloga, há a necessidade de registro do serviço que você presta. E a prioridade deste registro deve ser em forma de prontuário, aquele que não puder ser mantido assim, deverá ser mantido em forma de registro documental. 
A Resolução de número 001 do Conselho Federal de Psicologia em 2009 (CFP N° 001/2009)  dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental quando prestamos serviços psicológicos. Essa resolução ressalta a necessidade de contemplar de forma sucinta a assistência que prestamos, descrevendo esse serviço, a evolução do processo e os procedimentos técnico-científicos adotados no nosso exercício profissional.
As informações que estarão contidas aqui são úteis para a prática clínica, principalmente para psicólogos que atuam sozinhos, quando somente eles têm acesso ao prontuário dos seus pacientes, portanto, se você atua num contexto multiprofissional ou em outro âmbito lembre-se que é necessário exercitar outro tipo de raciocínio, considerando os princípios éticos e técnicos que norteiam a nossa prática em equipe multiprofissional.   

• O que é o prontuário psicológico?

É um documento único, uma peça de natureza e valor científico, que contém informações sobre um paciente, devendo seguir os princípios que norteiam a escrita técnica de documentos elaborados por psicólogos. O prontuário tem a finalidade de registrar os cuidados profissionais prestados, arquivando em uma pasta de forma ordenada documentos e informações úteis sobre o paciente e o procedimento técnico científico adotado para tratá-lo, portanto, o prontuário contém informações úteis da prática da psicologia enquanto ciência. 
A escrita ou registro no prontuário deve seguir a ordem cronológica. Este documento deve ser organizado e estruturado, considerando a estética e a ética profissional . Devemos lembrar que a evolução do prontuário não é a mesma coisa da transcrição de sessão. Há que se ter um cuidado especial em não quebrar o sigilo no registro em prontuário, uma vez que tanto a resolução CFP 001/2009 quanto o nosso Código de Ética falam sobre a importância de registrar apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho. Lembre que o prontuário é um documento que está sob a sua guarda, é você quem o protege e o guarda mas ele é do usuário do nosso serviço. 

• Qual é a importância do prontuário?

O prontuário é valioso tanto para o psicólogo quanto para quem dele recebe atendimento. A resolução CFP 001/2009 diz que o registro documental do trabalho que realizamos "é instrumento útil à produção e ao acúmulo de conhecimento científico, à pesquisa, ao ensino, como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal."

• Quais informações devem estar no prontuário?

O prontuário pode ser informatizado ou em papel e tem caráter sigiloso, deve ser mantido atualizado e organizado. Segundo o artigo 2º da resolução 001/2009 (os incisos 5 e 6 foram alterados posteriormente pela resolução CFP 005/2010)  "os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:

1. identificação do usuário e/ou da instituição;

1. avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho;

1. registro da evolução do trabalho de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

1. registro de encaminhamento ou encerramento;

1. cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário;

1. documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

Quem guarda o prontuário é o psicólogo, é sua responsabilidade. O parágrafo único da resolução enfatiza a importância do sigilo na evolução e escrita do prontuário quando afirma que: "devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho."
Então todas essas questões devem ser levadas em consideração no momento em que estamos confeccionando os nossos prontuários. Afinal, o prontuário pode ser um poderoso aliado do nosso trabalho. Ele nos ajuda. 
Para mais esclarecimentos consulte:

• Código de Ética Profissional do Psicólogo, Resolução CFP nº10/2005;

• Resolução CFP nº 001/2009 que dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos;

• Resolução CFP nº 005/2010 que alterou a resolução CFP nº 001/2009;

• Resolução CFP nº 006/2019 que institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o) no exercício profissional.

• Imagem disponível em: freepik.com <a href='https://br.freepik.com/fotos/pessoas'>Pessoas foto criado por wayhomestudio - br.freepik.com</a> acesso em 19/06/2021.